Fiche d'inscription · Cours à l'année

Académie de voltige équestre · Fleur & Georges Cotrait · Auberville

Année scolaire2026 / 2027

Responsable légal

Qualité :

Nom, prénom :

Adresse permanente :

Code postal :

Ville :

Mobile :

Autre téléphone :

E-mail :

Tél. professionnel père :

Tél. professionnel mère :

Profession du père :

Profession de la mère :

Personne à contacter en cas d'absence :

Tél. :

Adresse durant le séjour (si différente) :

Sécurité sociale, caisse :

N° couvrant l'enfant :

L'enfant

Nom :

Prénom :

Né(e) le :

À :

Nationalité :

Sexe :

Gabarit :

Niveau d'équitation :

Dernier stage au club :

A connu l'académie par :

Autres pratiques (chant, théâtre, musique…) :

Fiche sanitaire

Groupe sanguin, rhésus :

Vaccinations à jour :

Maladies déjà eues :

Si non vacciné, pourquoi :

Injections de sérum :

Autorisation de baignade :

Obligatoire : joindre une photocopie du carnet de vaccinations de l'enfant.

Assurance

N° de licence Assurance Fédérale :

Sans licence : joindre un certificat médical d'aptitude à la pratique de l'équitation datant de moins d'un an.

Recommandations

Formule choisie

Formule :

Créneau :

Tarif :

Demande envoyée depuis le site : après validation par l'académie, le règlement se fait par virement bancaire, avec le RIB reçu par e-mail.

Droit à l'image

✔ Accepté en ligne. L'Académie de Voltige Equestre se réserve le droit à des fins promotionnelles de prendre, détenir et diffuser, les images (photos, vidéos) faites pendant les stages ou les heures de cours à l'année sous quelque forme de support que ce soit, tant par procédé photographique, que par enregistrements audio ou vidéo. Les images sont acquises définitivement, au profit de l'Académie de Voltige Equestre quelle que soit la période d'utilisation de cette image et sans aucun paiement.

Autorisation et signature

✔ Accepté en ligne. Je soussigné, responsable légal de l'enfant, l'autorise à participer à toutes les activités du centre, autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures médicales ou chirurgicales reconnues nécessaires par l'état de l'enfant. « Je déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions générales d'inscription, le règlement intérieur et le droit à l'image. »

Fait à :

Le :

Signature du responsable légal (vaut mention « lu et approuvé ») :

Académie de Voltige · 121, Chemin Blandin · 14 640 Auberville · Port : 06 08 24 71 90 · Tél : 06 36 30 17 96
academiedevoltige@gmail.com · www.academiedevoltige.com
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